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老年T2DM患者的“从简调理”与“去强化”理念究竟怎么落地?
案例贵府
患者,女,80岁。
现病史:患者于14年前无显着诱因出现口干、口渴、多饮,逐日饮水量3000~4000ml ,多尿,逐日尿量2500~3000ml,无瘦弱,体重下跌约10kg,无多食、易饥,无视物璷黫,无尿中泡沫增多,无动作麻痹,无行走拦阻。 2014年当地病院就诊,查血糖19mmol/L,会诊为“2型糖尿病”,给予“盐酸二甲双胍片0.5g 1日2次(bid)、门冬胰岛素打针液6u-6u-6u三餐前皮下打针”调理决议饮食及理解降糖降糖,上述症状有所缓解,患者章程用药。 2020年因血糖截止欠安(具体血糖数值不详),就诊于当地病院,给予“盐酸二甲双胍缓释片0.5g bid、甘精胰岛素20u睡前(qn)皮下打针、利拉鲁肽0.6mg逐日一次(qd)皮下打针”降糖及饮食理解决议降糖,该调理决议沿用于今。 患者于1年前偶有口干、多饮、多尿,尿中无显着泡沫增多,感双掌远端指节麻痹,无针刺样心事,丧胆寒、发烧,晨起时有咳嗽、咳痰,痰液呈白色粘痰,无恶心、吐逆,无腹痛、泻肚,无尿频、尿急,偶有尿失禁,无视物旋转,无一过性黑蒙,陆续歇性跛行,无眩晕及意志改换。 为求进一步诊治,即来我院就诊,故门诊以“2型糖尿病伴血糖截止欠安”收住。 患者自这次发病以来,饮食及就寝欠佳,大便通常,小便次频量多,体重近期削弱10kg。
既往史:2000年在某骨科病院行“腰椎间盘”干系手术(具体术式不详)。否定肝炎、结核、疟疾病史,否定高血压、腹黑病史、脑血管疾病、精神疾病史。
个东谈主史:抽烟40年,逐日半包。
眷属史:1子患有糖尿病。
肉体查验:
履行室查验过甚他提拔查验:
会诊:1.2型糖尿病2型糖尿病肾病G2A2期2型糖尿病双眼糖尿病视网膜病变2.高脂血症3.颈内动脉斑块4.双下肢动脉慢性阻塞5.脂肪肝6.肝血管瘤7.甲状腺结节8.冠状动脉粥样硬化性腹黑病
调理决议:
●降糖调理:在服用盐酸二甲双胍0.25g bid的基础上,院内行胰岛素泵(基础量22.8u)短期强化调理3日后,转为甘精胰岛素22u qn+门冬胰岛素6u三餐前皮下打针决议4日,最终调节为德古胰岛素24u qn+司好意思格鲁肽0.25mg每周一次(qw)+阿卡波糖片50mg tid。
●扩血管调理:贝前哨腺钠40ug 1日3次(tid)、西洛他唑片150mg tid
●改善微轮回:羟苯磺酸钙胶囊0.5g tid
●养分神经:甲钴胺片、依帕司他片
●减少尿卵白排泄,减速肾病脏进展:厄贝沙坦片
调理历程及血糖监测情况(单元:mmol/L):
随访情况:2周后患者返院随访,司好意思格鲁肽剂量增多至0.5mg qw,德谷胰岛素剂量减至16~18u qn。患者反馈口干、多饮症状显着改善,存在轻度恶心症状,但能耐受,调理时刻未出现血糖大幅度波动。3个月后随访,经履行室查验,患者空洞标的取得改善,详见下表。
调理前后空洞标的变化:
案例分析
本案例为老年2型糖尿病(T2DM)女性患者,病程长,吞并心血管及肾脏等多种并发症。 既往接踵行使口服降糖药、胰岛素、胰高糖素样肽-1受体鼓励剂(GLP-1RA)日制剂利拉鲁肽控糖,近来血糖截止欠安,立时血糖高达17.9mmol/L,HbA1c高达11.5%,此时亟需为患者调整调理决议,竣事“糖心肾共管”的空洞决议,为本位老年患者的远期健康添砖加瓦。
商酌到患者住院时血糖水平较高,给予其短期胰岛素泵强化调理以缓解高糖毒性,胰岛素泵调理3日后转为基础-餐时决议4日,不错看到患者高血糖现象取得初步缓解,空心血糖(FPG)及餐后血糖(PPG)截止在10mmol/L以内。此时应为患者聘请合理的院外序贯调理决议,匡助患者血糖截止竣事“久安长治”。
在心肾吞并症的处置方面,国表里巨擘指南指出,关于吞并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或心血管风险高危的T2DM患者,不论其HbA1c是否达标,惟有莫得禁忌证王人应在二甲双胍的基础上加器具有心血管疾病(CVD)获益字据的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运卵白2禁锢剂(SGLT-2i)[1,2]。吞并慢性肾脏病(CKD)或心力短少的T2DM患者,不论其HbA1c是否达标,惟有莫得禁忌证王人应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2i。吞并CKD的T2DM患者,如不可使用SGLT-2i,可商酌遴选GLP-1RA[1,2]。
结合患者本东谈主的浅近调理诉求,最终为患者序贯了具有明确心血管获益字据的GLP-1RA周制剂司好意思格鲁肽结合德谷胰岛素、阿卡波糖片降糖调理,最终患者的血糖取得稳步截止,出院前FPG截止在7mmol/L支配,PPG截止在8.8mmol/L以内。患者3个月后随访,血糖达标,体重、血脂、血压等标的均取得改善,医患两边对调理决议感到惬意。
案例点评
Q1
本例患者年岁80岁,何况吞并肥美、糖尿病肾病、高脂血症、动脉粥样硬化性腹黑病等多种并发症,这类患者的血糖处置决议制定在临床上有何非凡原则?
冯春评释:老年糖尿病患者作为糖尿病中私有的群体,存在低血糖风险更高、贯通才调下跌、养分不良风险高、多重用药风光多半、症状不典型和吞并症并发症多等特色,有的患者致使以并发症或吞并症为首发进展。
关于老年糖尿病患者,除了有用降糖,还应试虑低血糖风险过甚心脑血管获益等。《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》[3](以下简称“新版指南”)基于此强调了“从简调理理念”和“去强化调理战术”。其药物调理的原则包括:(1)优先聘请低血糖风险较低的药物;(2)聘请简便、校服性高的药物,镌汰多重用药风险;(3)量度获益风险比,幸免过度调理;(4)护理肝肾功能、腹黑功能、并发症及吞并症等成分;(5)不保举苍老的老年患者使用低血糖风险高、显着镌汰体重的药物。
Q2
在制定该患者的血糖处置决议时,如安在“从简调理理念”和“去强化调理战术”的基础上,仍然好像竣事邃密的血糖截止成果?
冯春评释:患者住院后率先使用了胰岛素泵强化降糖以捣毁高糖毒性,但关于老年T2DM患者的调理决议又强调“去强化”调理,于是在患者经短期胰岛素强化调理血糖截止自若后,飞快调整了调理决议。 决议调整为“德谷胰岛素+阿卡波糖片+司好意思格鲁肽”,聘请司好意思格鲁肽,亦然基于“从简调理理念”:
1)高效降糖的同期镌汰低血糖风险:SUSTAIN 1~5的汇总分析[4]结果走漏,与对照组比拟,不同庚岁组使用司好意思格鲁肽调理后HbA1c较基线调理时水平均有显着下跌。在年岁≥65岁的老年患者中,使用司好意思格鲁肽0.5mg及1.0mg调理后,HbA1c较基线的分离下跌1.3%~1.5%、1.2%~1.8%,这提醒司好意思格鲁肽在老年T2DM患者中也有显赫的降糖疗效。
2)竣事心血管获益:SUSTAIN 6[5]商酌主要评估司好意思格鲁肽调理T2DM的主要心血管不良事件(MACE,包括心血管亏损、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)结局,结果走漏,在使用司好意思格鲁肽调理2.1年后,MACE风险较安危剂组镌汰了26%,非致死性卒中风险镌汰了39%。新版指南也提议[3]老年糖尿病吞并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或其高危成分时,降糖药物应优选具有心血管保护作用的GLP-1RA。
3)简化调理:GLP-1RA中的周制剂司好意思格鲁肽每周打针一次,这种方便的给药表情有用地截止了血糖,同期幸免了为了调整剂量而频频监测血糖的需要,这简化了调理决议,有助于提高患者的校服性。
Q3
本例患者吞并糖尿病性肾病、脂肪肝等其他疾病,在一样肝肾功能受损的老年糖尿病患者使用GLP-1RA时,应怎么精准地制定个体化给药决议?
冯春评释:本例患者吞并多种其他疾病,在一样肝肾功能受损的患者中,用药更需严慎。 有商酌标明,GLP-1RA好像镌汰T2DM患者的肾脏结局风险[5,6],国内上市的大部分GLP-1RA均可用于轻、中度肾功能不全患者[7,8]。 SUSTAIN 6 [3]商酌的次要尽头中,也走漏使用司好意思格鲁肽调理的东谈主群新发肾病和肾病加剧的风险镌汰了36%。 而关于轻度肝功能毁伤(Child-Pugh分级A、B级)和重度肝功能毁伤(Child-Pugh分级C级)的患者行使司好意思格鲁肽,均无需调整剂量[7,8]。
终末,建议给予老年糖尿病患者,额外是那些伴有贯通拦阻的患者提供提神的用药领导并按期随访,以升迁患者用药校服性。
众人简介
冯春 评释
内分泌科代谢科主任,副主任医生
青海医学会内分泌分会委员青海省糖尿病学会委员青海省内分泌代谢科医生协会青委会委员青海省医生协会高尿酸血症学组委员青海省骨质疏松及骨矿盐疾病学会委员擅长糖尿病过甚急慢性并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、骨质疏松等骨代谢疾病、肾上腺疾病、垂体疾病及内分泌疑难危重症的诊治。发表论文10余篇,主握参与三新名目8项。
参考文件
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[2]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S1-S321.[3]国度老年医学中心,等.中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.[4]WarrenM, ChaykinL, TrachtenbargD, et al. Semaglutide as a therapeutic option for elderly patients with type 2 diabetes: Pooled analysis of the SUSTAIN 1-5 trials[J]. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(9):2291-2297.[5]Xu Y et al.Kidney international,2022,101(2):360-368.[6]Chen J J et al. JAMA Netw Open,2022,5(3):e221169.[7]纪立农, 等. 中国糖尿病杂志,2018,26(5):353-361.[8]中华医学会内分泌学分会, 中华内科杂志,2020.
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